Il glaucoma è una malattia dell’occhio che progressivamente porta ad una perdita irreversibile della vista. Spesso il glaucoma non da’ sintomi e può portare ad una perdita completa della vista. Senza un adeguato trattamento il glaucoma porta alla cecità. Tuttavia con controlli oculistici regolari, diagnosi precoce ed un corretto trattamento la malattia può essere fermata.
 
CHE COS’E’IL GLAUCOMA
Il glaucoma è una malattia del nervo ottico e cioè di quel nervo che porta la vista dall’occhio al cervello. Questo è un piccolo tubo nel quale sono presente molti “fili” ciascuno deputato a trasmettere una piccola porzione di vista.

 

Con il glaucoma, questi fili tendono progressivamente a morire determinando così la progressiva formazione di zone di non visione irreversibili, che progredendo portano alla totale cecità. Il sistema visivo ha delle grosse riserve, pertanto nelle fasi iniziali ed intermedie della malattia le zone di non visione vengono compensate da quelle sane. Solo negli stadi più avanzati questo compenso non è più possibile ed il paziente inizia a percepire il problema.
 
DIVERSI TIPI DI GLAUCOMA
Esistono diversi tipi di glaucoma che possono essere catalogati in 3 grandi gruppi: il glaucoma congenito e infantile, il glaucoma ad angolo aperto, il glaucoma da chiusura d’angolo.
 
Il Glaucoma congenito



E’ una forma che interessa i neonati o i bambini piccoli. E’ raro perché avviene in circa 1 caso su 30.000 nati. Può essere ereditario e la causa è una malformazione della zona di scarico dell’occhio, che impedendo la normale fuoriuscita del liquido interno (umore acqueo) determina un marcato rialzo della pressione oculare. Il bambino ha fastidio agli occhi e li strofina di frequente, non sopporta la luce e lacrima molto. L’occhio sarà più grande del normale e, nei casi più gravi, sarà opaco.
Il glaucoma congenito richiede una gestione immediata dopo la diagnosi e la terapia è quasi sempre chirurgica
Può essere associato a sindromi congenite.
 
Il glaucoma ad angolo aperto
E’ il tipo più frequente di glaucoma e si manifesta quando i canali di deflusso oculari diventano meno permeabili nel tempo.
E’ la forma più frequente di glaucoma, ed è quella che prevalentemente interessa la popolazione più anziana. Ne sono affette 2 persone su 100. Rispetto alle altre 2 forme (glaucoma congenito e glaucoma ad angolo stretto) che sono strettamente condizionate da pressione oculare molto alta dovuta ad un blocco dello scarico, la forma ad angolo aperto è maggiormente legata a molteplici fattori di rischio (un aumento della pressione dell’occhio, la cornea sottile, l’età avanzata, la presenza di famigliari diretti con il glaucoma, la razza nera, la pressione del sangue molto bassa, la miopia). In questa forma, infatti, il glaucoma può prodursi con qualsiasi valore di pressione oculare, in relazione alla presenza di altri fattori di rischio. Se a causa di questi altri fattori, il nervo ottico è particolarmente “debole”, può iniziare a soffrire anche con pressioni oculari normali che sono in genere ben tollerate. Il glaucoma ad angolo aperto non ha sintomi. Il paziente si accorge del problema solo quando il danno è così avanzato da provocare un problema visivo, che a questo punto è ormai irreversibile
 
Il principale fattore di rischio per il glaucoma ad angolo aperto è l’aumento della pressione intraoculare.
L’aumento della pressione intraoculare, comprimendo le fibre del nervo ottico, ne accelera la perdita con conseguente danno al campo visivo.
 

 
Il glaucoma è solitamente associato a ipertensione oculare: tuttavia una buona percentuale di glaucomi non manifesta mai ipertono. Si parla in tal caso di Glaucoma a tensione normale
Nel glaucoma a pressione normale il nervo ottico presenta dei difetti anatomici e funzionali anche con pressioni mai riscontrate elevate. In generale una pressione oculare viene considerata normale tra i 10 e i 21 mmHg, e solitamente il difetto nel glaucoma a tensione normale si manifesta con toni anche di 10-12 mmHg; bisogna ricordare che circa il 30% di tutti i glaucomi non ha mai avuto pressioni superiori a 21 mmHg. Questa patologia entra in diagnosi differenziale con altre patologie oculari, soprattutto neuroftalmologiche. La terapia consiste nella riduzione della IOP a valori molto bassi.
 
Il glaucoma a tensione normale evolve molto lentamente ma tuttavia la progressione può essere continua anche con valori pressori molto bassi.
La presenza di emorragiole della papilla ottica è spesso caratteristica di progressione della patologia.


 

Il glaucoma da chiusura d’angolo
 
E’ l’unico tipo di glaucoma sintomatico anche nel fasi iniziali e se diagnosticato precocemente può essere curato.
E’ una forma che interessa l’adulto. Circa 1 persona ogni 150 ne è affetta. La causa è una zona di scarico ristretta che in taluni momenti può improvvisamente chiudersi impedendo il normale scarico dell’umore acqueo e determinando pertanto un rapidissimo rialzo della pressione dell’occhio. Se il rialzo è particolarmente elevato (come più frequentemente accade) si parla di attacco di glaucoma acuto . Il paziente ha un fortissimo dolore all’occhio con anche nausea e vomito, l’occhio è molto rosso e la vista è ridotta. In altri casi, dove il rialzo della pressione è inferiore, può essere presente solo un lieve dolore profondo all’occhio, con un temporaneo annebbiamento visivo.
 
L’attacco acuto di glaucoma è un’emergenza oculistica e se non trattato correttamente può lasciare esiti per tutta la vita.


 
L’iridotomia Yag Laser è il trattamento di elezione per l’angolo stretto: una volta effettuato può risolvere definitivamente la presdisposizione al glaucoma acuto.
 
Glaucomi primari e secondari
Le forme di glaucoma ad angolo aperto e da chiusura d’angolo possono essere primarie e cioè senza una causa riconoscibile o secondarie e cioè causate da un fattore noto. Le forme primarie sono le più frequenti.
Tra le forme secondarie più frequenti riconosciamo:
Il glaucoma pseudoesfoliativo che è causato da una sostanza che si forma all’interno dell’occhio che progressivamente si deposita sullo scarico ostruendolo e determinando cosí un rialzo della pressione oculare. E’ una forma molto aggressiva caratterizzata da pressione oculare elevata ed ha una velocità di progressione che è circa il doppio rispetto al glaucoma primario ad angolo aperto.
Il glaucoma pigmentario che interessa prevalentemente persone di sesso maschile, giovani e miopi e che è dovuta alla dispersione di granuli di pigmento all’interno dell’occhio che progressivamente ostruiscono lo scarico determinando un rialzo della pressione.
Il glaucoma neovascolare che interessa soggetti con varie patologie vascolari retiniche e che è determinato dalla crescita di una membrana che copre progressivamente lo scarico determinando un marcato rialzo della pressione. Il trattamento di queste forme prevede in prima istanza una cura della malattia vascolare retinica di base.
Il glaucoma traumatico. Un trauma violento e diretto sull’occhio può determinare un danno diretto alla zona di scarico con conseguente rialzo della pressione
 
LA DIAGNOSI DEL GLAUCOMA
 
Il glaucoma è una malattia del nervo ottico e cioè del “tubo” che unisce l’occhio al cervello, dentro il quale ci sono le fibre nervose e cioè i piccoli “fili” che portano il segnale visivo dalla retina alla parte di cervello che è deputata alla formazione delle immagini che noi poi vediamo. Il glaucoma fa morire progressivamente i fili che pertanto diventano sempre meno numerosi e rendono il nervo ottico sempre più “vuoto”. La diagnosi si basa pertanto sull’analisi di questa struttura. In prima istanza, durante la visita, l’oculista, esaminando in dilatazione il fondo oculare, analizza in dettaglio la papilla e cioè la porzione iniziale del nervo ottico che è all’interno dell’occhio. Anomalie come un aumento dell’escavazione, un assottigliamento del bordo o uno spostamento del peduncolo vascolare sono il possibile segno che una percentuale di fibre siano morte creando pertanto il primo sospetto che il paziente sia affetto da glaucoma.
 

 
Questi segni richiedono obbligatoriamente ulteriori approfondimenti. Questi prevedono delle analisi della struttura della papilla e del fondo oculare e delle analisi della funzione visiva. Le analisi della struttura (esame HRT e OCT) hanno lo scopo di verificare e quantificare la perdita delle fibre, mentre gli esami funzionali (esame del campo visivo o perimetria) hanno lo scopo di evidenziare il difetto visivo che la perdita di fibre ha procurato. Infatti, la morte delle fibre che portano la vista dall’occhio al cervello determina la formazione di aree visive mancanti. Queste zone di difetto visivo sono, soprattutto all’inizio della malattia, delle aree dove la vista è offuscata. Queste sono nella maggior parte dei casi periferiche e pertanto poco percepite dal paziente. Quindi diventano sempre più ampie fino creare una grave disfunzione visiva che alla fine diventa cecità assoluta. Nelle fasi iniziali della malattia l’occhio è in grado di “correggere” le alterazioni visive mantenendo il campo visivo normale. Quando la perdita di fibre raggiunge il 30-40% compaiono i primi danni al campo visivo.
La diagnosi pertanto si basa sulla valutazione visiva della papilla, sugli esami strutturali HRT e OCT e sugli esami funzionali del campo visivo o perimetria.
A questi si associa ovviamente la visita globale dell’occhio e della sua zona di scarico (esame gonioscopico) che permette all’oculista di capire il tipo di glaucoma e le caratteristiche specifiche dell’occhio.
Elemento fondamentale della visita è la misura della pressione dell’occhio. Un aumento della pressione oculare rappresenta infatti il fattore di rischio principale per il glaucoma in quanto al crescere della pressione aumenta il rischio di glaucoma. Non esistono tuttavia pressioni dell’occhio così basse da poter escludere la presenza di glaucoma. E glaucomi con pressione sempre all’interno del range di normalità (classicamente ed impropriamente considerato inferiore a 21 mmHg) interessano fino al 35-40% dei glaucomi. La pressione dell’occhio NON può pertanto essere considerato un elemento diagnostico e usare solo il valore di pressione intraoculare come elemento di diagnosi è un errore molto grave perché pur permettendo di identificare soggetti a rischio, creerebbe la falsa illusione di essere sani nei pazienti numerosi che pur essendo affetti da glaucoma hanno sempre la pressione oculare “normale”. La pressione dell’occhio inoltre ha molte variabili tra i diversi individui, la principale delle quali è lo spessore della parte anteriore dell’occhio che viene misurata con la pachimetria che è un esame sempre necessario. Gli occhi con spessore sottile hanno delle misure di pressione oculare più basse del vero e viceversa gli occhi con spessore elevato hanno misure delle pressione oculare falsamente elevate.
Oltre a questi esami, in base alle caratteristiche del paziente, possono essere inoltre eseguite delle indagini specifiche per calcolare gli spazi interni e le strutture dell’occhio (OCT segmento anteriore, ecografie, biomicroscopie ad ultrasuoni).
Gli esami strutturali e funzionali non solo sono importanti per la diagnosi ma sono soprattutto fondamentali per capire se la terapia del glaucoma è efficace o no. Come sappiamo la terapia si basa sulla riduzione della pressione oculare. La semplice misura della pressione e la valutazione del calo pressorio non sono tuttavia elementi per capire se la malattia si è stabilizzata o se continua a progredire. La pressione ideale è infatti differente tra individuo ed individuo e la pressione oculare può avere ampie variazioni giornaliere o nel tempo, rendendo cosí difficile da interpretare il valore di pressione misurato durante la singola visita oculistica. Lo scopo finale della malattia è la stabilizzazione del danno e questo può solo essere valutato con la stabilizzazione degli esami strutturali e del campo visivo. Questi esami pertanto devono essere eseguiti periodicamente (in genere ogni 4-6 mesi e solo in casi molto controllati ogni 12 mesi), essere di qualità elevata, essere eseguiti sempre con la stessa tecnologia o meglio, sulla stessa macchina. La disponibilità attuale di programmi di analisi semplifica l’interpretazione dei dati in quanto i sistemi, analizzando tutti i dati del paziente in tutti gli esami eseguiti, dicono con accuratezza se il quadro è stabile o se sta progredendo, In quest’ultimo caso forniscono anche la velocità della progressione permettendo una stima a lungo termine di quale sarà l’entità del danno del paziente per meglio valutare il rischio di deficit visivo.
 
Presso il Centro Italiano Glaucoma sono possibili tutti gli esami diagnostici per glaucoma sia strutturali con tecnologia HRT ed OCT, sia funzionale con perimetria standard Humphrey e con perimetria a duplicazione di frequenza FDT per i casi di screening. Tutti i sistemi sono dotati di programmi di analisi computerizzati di progressione per poter monitorare con accuratezza la stabilità o progressione della malattia. Nel caso un esame dovesse risultare poco affidabile (cosa purtroppo frequente con gli esami del campo visivo) questo viene sempre ripetuto entro 1-2 settimane (senza ulteriore spesa per il paziente). Lo stesso accade qualora un esame dovesse risultare peggiore dei precedenti per escludere che la progressione del danno sia dovuta ad artefatti come errori durante l’esecuzione. Tutti gli esami eseguiti presso il Centro Italiano Glaucoma sono conservati su un server centrale con sistemi automatici di back-up in modo che nessun dato venga perso al fine di poter seguire al meglio i pazienti durante gli anni di follow-up.
 
LA TERAPIA DEL GLAUCOMA
 
Ad oggi la terapia del glaucoma consiste nella riduzione della pressione intraoculare. Questa deve essere ottenuta indipendentemente dal valore basale della pressione e cioè sia in presenza di pressioni elevate che in presenza di pressioni di partenza basse come nel glaucoma a tensione normale.
In generale possiamo considerare efficace un iniziale calo della pressione oculare del 20-30% rispetto ai valori basali. In caso di progressione del danno anche dopo questo calo pressorio, una ulteriore riduzione della pressione di almeno il 20% deve essere ottenuta. Nei glaucomi particolarmente evoluti in linea di massima la pressione non deve mai superare i 18 mmHg  ed attestarsi in media a valori di 12-13 mmHg. Ovviamente questi dati possono variare in base alle singole caratteristiche dell’occhio.
 
La riduzione della pressione intraoculare può essere ottenuta mediante l’utilizzo di terapia medica (colliri o compresse), trattamenti laser ambulatoriali o tramite chirurgia (esistono diversi tipi di interventi chirurgici).
 
In generale la terapia iniziale è basta sulla prescrizione di gocce oculari.
La laser trabeculoplastica selettiva SLT o micropulsata MLT sono anch’esse un’ottima scelta terapeutica iniziale, efficace e sostanzialmente priva di effetti collaterali. Queste possono anche essere impiegate in associazione alla terapia medica o in alternativa quando le gocce non sono tollerate. In casi particolari può essere eseguito il laser transclerale micropulsato e in casi evoluti e non rispondenti alla chirurgia può essere eseguita la ciclofotocoagulazione transclerale.
Nelle forme da chiusura d’angolo sono necessari dei trattamenti in grado di ripristinare lo scarico dell’occhio come l’iridotomia e l’iridoplastica laser.
Nei casi che rispondono in modo insufficiente alla terapia medica ed a quella laser è possibile intervenire chirurgicamente. Oggi le nuove chirurgie mininvasive e quelle che prevedono l‘inserzione di piccoli stent, come l’impianto Xen gel e l’impianto Preserflo sono molto sicure oltre che efficaci e permettono di trattare i pazienti in fasi più precoci rispetto a quando si faceva in passato.
 
Presso il Centro Italiano Glaucoma vengono eseguiti tutti i trattamenti per glaucoma sia laser (iridectomia, iridoplastica, laser trabeculoplastica selettiva SLT, laser trabeculoplastica micropulsata, laser transclerale micropulsato, ciclofotocoagulazione transclerale), sia chirurgici. Le tecniche chirurgiche eseguite sono la trabeculectomia, la sclerectomia profonda, la canaloplastica, gli stent angolari, gli impianti drenanti, la cataratta (facoemulsificazione con o senza ausilio laser) e le chirurgie combinate cataratta/glaucoma. A questi si affiancano le tecniche più innovative che impiegano l’utilizzo di ministent.
Il Centro Italiano Glaucoma ha acquisito infatti un’esperienza molto elevata nell’uso di ministent nella chirurgia del glaucoma (Xen gel, Preserflo) tanto da essere tra i centri pilota per questa chirurgia innovativa del glaucoma che oggi viene utilizzata in modo routinario sui pazienti del Centro. Questo grazie all’efficacia associata all’elevatissima sicurezza chirurgica che permette di intervenire anche nelle fasi più precoci della malattia e anche nei casi di intolleranza ai farmaci.